Posted by on 8 lipca 2018

U pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym spowodowanym proksymalnym niedrożnością tętnic wewnątrzczaszkowych leczenie dotętnicze jest wysoce skuteczne w przypadku rewaskularyzacji w trybie nagłym. Brakuje jednak dowodu na korzystny wpływ na wynik czynnościowy. Metody
Do losowo przydzielonych pacjentów przydzielono losowo leczenie dotętnicze oraz zwykłą opiekę lub zwykłą opiekę. Kwalifikujący się pacjenci mieli bliższą niedrożność tętniczą w przednim krążeniu mózgowym, która została potwierdzona podczas obrazowania naczyń i która może być leczona dotętniczo w ciągu 6 godzin po wystąpieniu objawów. Głównym wynikiem był zmodyfikowany wynik skali Rankina po 90 dniach; ta skala kategoryczna mierzy wynik czynnościowy, z ocenami od 0 (bez objawów) do 6 (śmierć). Efekt leczenia oceniano za pomocą regresyjnej regresji logistycznej jako wspólnego współczynnika szans, skorygowanego o wcześniej określone czynniki prognostyczne. Skorygowany wspólny iloraz szans mierzy prawdopodobieństwo, że leczenie dotętnicze doprowadzi do niższych zmodyfikowanych wyników Rankina, w porównaniu ze zwykłą opieką osobniczą (analiza zmianowa).
Wyniki
Zapisaliśmy 500 pacjentów w 16 centrach medycznych w Holandii (233 osób przypisanych do leczenia dotętniczego i 267 do zwykłej opieki). Średni wiek wynosił 65 lat (zakres od 23 do 96), a 445 pacjentów (89,0%) leczono dożylną alteplazą przed randomizacją. Stenty, które można wyleczyć, zastosowano u 190 spośród 233 pacjentów (81,5%) przydzielonych do leczenia dotętniczego. Skorygowany wspólny iloraz szans wyniósł 1,67 (przedział ufności 95% [CI], 1,21 do 2,30). Wystąpiła różnica bezwzględna wynosząca 13,5 punktów procentowych (95% CI, 5,9 do 21,2) w zakresie niezależności funkcjonalnej (zmodyfikowany wynik Rankina, 0 do 2) na korzyść interwencji (32,6% w porównaniu z 19,1%). Nie stwierdzono istotnych różnic w śmiertelności ani występowaniu objawowego krwotoku śródmózgowego.
Wnioski
U pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym spowodowanym proksymalnym niedrożnością wewnątrzczaszkową przedniego krążenia, leczenie dotętnicze podawane w ciągu 6 godzin po wystąpieniu udaru było skuteczne i bezpieczne. (Finansowane przez Dutch Heart Foundation i inne, MR CLEAN Netherlands Trial Registry number, NTR1804 i Current Controlled Trials number, ISRCTN10888758.)
Wprowadzenie
SZYBKIE PODEJŚCIE
MR CLEAN Trial
02:24
Dożylna alteplaza podawana w ciągu 4,5 godziny po wystąpieniu objawów jest jedyną terapią reperfuzyjną o udowodnionej skuteczności u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym.1 Jednak dobrze znane ograniczenia tej terapii obejmują wąskie okno czasowe leczenia i przeciwwskazania, takie jak niedawne zabiegi chirurgiczne, nieprawidłowości krzepnięcia, oraz krwotok wewnątrzczaszkowy.2 Ponadto, dożylna alteplaza wydaje się być znacznie mniej skuteczna w otwieraniu proksymalnych okluzji głównych tętnic wewnątrzczaszkowych, które stanowią więcej niż jedną trzecią przypadków ostrego udaru krążenia przedniego. 3.4 Wczesna rekanalizacja po dożylna alteplaza występuje tylko u około jednej trzeciej pacjentów z zamknięciem tętnicy szyjnej wewnętrznej-5, a rokowanie bez rewaskularyzacji jest ogólnie słabe u takich pacjentów.6 Z tych powodów leczenie dotętnicze uważa się za potencjalnie ważny składnik leczniczego uzbrojenia.
Terapię wewnątrzsercową można zasadniczo podzielić na chemiczne rozpuszczanie skrzepów za pomocą lokalnie dostarczanych środków trombolitycznych i pobieranie skrzepu lub trombektomię za pomocą urządzeń mechanicznych. Chociaż wczesne randomizowane badania i późniejsze metaanalizy7 wykazały korzyści z leczenia prourokinazą8,9 lub urokinazą10, ich wyniki nie są bezpośrednio stosowane w bieżącym podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, ponieważ grupy kontrolne nie zawierały dożylnej alteplazy, a metody mechaniczne w znacznym stopniu zastąpiły lokalnie stosowane leki trombolityczne jako leczenie pierwszego rzutu.11
Neutralne wyniki ostatnich randomizowanych, kontrolowanych prób leczenia dotętniczego przyczyniły się do niepewności co do skuteczności podejścia opartego na cewniku. 12-14. Podniesiono wiele pytań dotyczących projektowania i przebiegu tych badań, w tym stosunkowo długiej przerwy przed leczenie dotętnicze, brak wstępnego obrazowania naczyń w celu potwierdzenia proksymalnego zamknięcia śródczaszkowego oraz ograniczone zastosowanie urządzeń do trombektomii trzeciej generacji, takich jak stenty możliwe do pobrania. W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym leczenie wewnątrznaczyniowe z powodu ostrego udaru niedokrwiennego w Holandii (MR CLEAN) ocenialiśmy, czy leczenie dotętnicze i zwykła opieka byłyby bardziej skuteczne niż zwykła opieka samodzielnie u pacjentów z proksymalnym niedrożnością tętnicy w przednim krążeniu mózgowym, które może być leczony dotętniczo w ciągu 6 godzin po wystąpieniu objawów.
Metody
Projekt badania
MR CLEAN był pragmatycznym, wieloetapowym, wieloośrodkowym badaniem klinicznym z randomizowanymi grupami terapeutycznymi, otwartym badaniem i ślepą oceną końcową
[patrz też: żuraw warsztatowy, donepezil, nutraceutyki ]

Powiązane tematy z artykułem: donepezil nutraceutyki żuraw warsztatowy

Posted by on 8 lipca 2018

U pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym spowodowanym proksymalnym niedrożnością tętnic wewnątrzczaszkowych leczenie dotętnicze jest wysoce skuteczne w przypadku rewaskularyzacji w trybie nagłym. Brakuje jednak dowodu na korzystny wpływ na wynik czynnościowy. Metody
Do losowo przydzielonych pacjentów przydzielono losowo leczenie dotętnicze oraz zwykłą opiekę lub zwykłą opiekę. Kwalifikujący się pacjenci mieli bliższą niedrożność tętniczą w przednim krążeniu mózgowym, która została potwierdzona podczas obrazowania naczyń i która może być leczona dotętniczo w ciągu 6 godzin po wystąpieniu objawów. Głównym wynikiem był zmodyfikowany wynik skali Rankina po 90 dniach; ta skala kategoryczna mierzy wynik czynnościowy, z ocenami od 0 (bez objawów) do 6 (śmierć). Efekt leczenia oceniano za pomocą regresyjnej regresji logistycznej jako wspólnego współczynnika szans, skorygowanego o wcześniej określone czynniki prognostyczne. Skorygowany wspólny iloraz szans mierzy prawdopodobieństwo, że leczenie dotętnicze doprowadzi do niższych zmodyfikowanych wyników Rankina, w porównaniu ze zwykłą opieką osobniczą (analiza zmianowa).
Wyniki
Zapisaliśmy 500 pacjentów w 16 centrach medycznych w Holandii (233 osób przypisanych do leczenia dotętniczego i 267 do zwykłej opieki). Średni wiek wynosił 65 lat (zakres od 23 do 96), a 445 pacjentów (89,0%) leczono dożylną alteplazą przed randomizacją. Stenty, które można wyleczyć, zastosowano u 190 spośród 233 pacjentów (81,5%) przydzielonych do leczenia dotętniczego. Skorygowany wspólny iloraz szans wyniósł 1,67 (przedział ufności 95% [CI], 1,21 do 2,30). Wystąpiła różnica bezwzględna wynosząca 13,5 punktów procentowych (95% CI, 5,9 do 21,2) w zakresie niezależności funkcjonalnej (zmodyfikowany wynik Rankina, 0 do 2) na korzyść interwencji (32,6% w porównaniu z 19,1%). Nie stwierdzono istotnych różnic w śmiertelności ani występowaniu objawowego krwotoku śródmózgowego.
Wnioski
U pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym spowodowanym proksymalnym niedrożnością wewnątrzczaszkową przedniego krążenia, leczenie dotętnicze podawane w ciągu 6 godzin po wystąpieniu udaru było skuteczne i bezpieczne. (Finansowane przez Dutch Heart Foundation i inne, MR CLEAN Netherlands Trial Registry number, NTR1804 i Current Controlled Trials number, ISRCTN10888758.)
Wprowadzenie
SZYBKIE PODEJŚCIE
MR CLEAN Trial
02:24
Dożylna alteplaza podawana w ciągu 4,5 godziny po wystąpieniu objawów jest jedyną terapią reperfuzyjną o udowodnionej skuteczności u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym.1 Jednak dobrze znane ograniczenia tej terapii obejmują wąskie okno czasowe leczenia i przeciwwskazania, takie jak niedawne zabiegi chirurgiczne, nieprawidłowości krzepnięcia, oraz krwotok wewnątrzczaszkowy.2 Ponadto, dożylna alteplaza wydaje się być znacznie mniej skuteczna w otwieraniu proksymalnych okluzji głównych tętnic wewnątrzczaszkowych, które stanowią więcej niż jedną trzecią przypadków ostrego udaru krążenia przedniego. 3.4 Wczesna rekanalizacja po dożylna alteplaza występuje tylko u około jednej trzeciej pacjentów z zamknięciem tętnicy szyjnej wewnętrznej-5, a rokowanie bez rewaskularyzacji jest ogólnie słabe u takich pacjentów.6 Z tych powodów leczenie dotętnicze uważa się za potencjalnie ważny składnik leczniczego uzbrojenia.
Terapię wewnątrzsercową można zasadniczo podzielić na chemiczne rozpuszczanie skrzepów za pomocą lokalnie dostarczanych środków trombolitycznych i pobieranie skrzepu lub trombektomię za pomocą urządzeń mechanicznych. Chociaż wczesne randomizowane badania i późniejsze metaanalizy7 wykazały korzyści z leczenia prourokinazą8,9 lub urokinazą10, ich wyniki nie są bezpośrednio stosowane w bieżącym podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, ponieważ grupy kontrolne nie zawierały dożylnej alteplazy, a metody mechaniczne w znacznym stopniu zastąpiły lokalnie stosowane leki trombolityczne jako leczenie pierwszego rzutu.11
Neutralne wyniki ostatnich randomizowanych, kontrolowanych prób leczenia dotętniczego przyczyniły się do niepewności co do skuteczności podejścia opartego na cewniku. 12-14. Podniesiono wiele pytań dotyczących projektowania i przebiegu tych badań, w tym stosunkowo długiej przerwy przed leczenie dotętnicze, brak wstępnego obrazowania naczyń w celu potwierdzenia proksymalnego zamknięcia śródczaszkowego oraz ograniczone zastosowanie urządzeń do trombektomii trzeciej generacji, takich jak stenty możliwe do pobrania. W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym leczenie wewnątrznaczyniowe z powodu ostrego udaru niedokrwiennego w Holandii (MR CLEAN) ocenialiśmy, czy leczenie dotętnicze i zwykła opieka byłyby bardziej skuteczne niż zwykła opieka samodzielnie u pacjentów z proksymalnym niedrożnością tętnicy w przednim krążeniu mózgowym, które może być leczony dotętniczo w ciągu 6 godzin po wystąpieniu objawów.
Metody
Projekt badania
MR CLEAN był pragmatycznym, wieloetapowym, wieloośrodkowym badaniem klinicznym z randomizowanymi grupami terapeutycznymi, otwartym badaniem i ślepą oceną końcową
[patrz też: żuraw warsztatowy, donepezil, nutraceutyki ]

Powiązane tematy z artykułem: donepezil nutraceutyki żuraw warsztatowy